Guia pratico de atualização da CNCC para convênios e credenciamentos


1 - OS RAIOS-X ODONTOLÓGICOS PODEM SER EXIGIDOS PELAS OPERADORAS, COMO COMPROVANTE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO?

NÃO. Já houve posicionamento do ministério publico, da ANVISA, da ANS e do CFO pela proibição do uso indiscriminado de raios-x, que não traga beneficio direto á saúde do paciente, inclusive nos casos , para simples comprovação da realização de procedimentos odontológicos por exigência das operadoras. A resolução CFO 102/2010, vetou o uso indiscriminado de raios-x e deixou claro, que cabe exclusivamente ao cirurgião dentista determinar a quantidade de radiografias necessárias para o tratamento de eu respectivo paciente.
Essa conduta exigida ilegalmente ainda por algumas operadoras, fere a ética do cirurgião dentistas, ao colocar em dúvida a idoneidade de seus atos profissionais e expõe a população a riscos que poderiam ser evitadas, caso as operadoras optassem por gerenciar as ações de saúde valendo-se de um perito ou de um auditor. Essa conduta ilegal e antiética das operadoras deve ser denunciada aos CRO´s, de forma que tomem providencias necessárias, que garantam o cumprimento da legislação em vigor.


Segue abaixo as principais mudanças nos contratos ( prestadores/operadoras) após a aprovação da Lei 13.003 (junho/2014, regulamentada pelas Resoluções Normativas: 363,364,365 e pela Instrumentação Normativa 56 da ANS (dezembro/2014).

Haverá a regulação das condições de prestação de serviço por meio de contrato escrito entre operadoras e prestadores, uma vez legislação e a regulamentação entraram em vigor em dezembro de 2014.

2 - O QUE TERÁ QUE CONTRAR NOS CONTRATOS NOVOS?

TODOS OS CONTRATOS terão que constar: o objetivo e a natureza docontrato, com descrição de todos os serviços contratados; a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos; as rotinas administrativas, técnicas e aspectos da glosa; a identificação dos atos, eventos e procedimentos que necessitam de autorização administrativa; a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão e as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas, sendo que terão que cumprir todas as exigências legais e regulamentares na Lei 13.003, nas RN:363,374,365 e na IN 56 da ANS.
Obs: o foro eleito no contrato deverá ser obrigatoriamente o da comarca de prestação de serviços do Prestador.

3 - COMO FICAM ESPECIFICAMENTE OS CONTRATOS JÁ ASINADOS, ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DA LEI 13.003, DAS RN:363,364,365 E A IN 56 DA ANS( DEZEMBRO DE 2014)?

• Os contratos terão que serem ajustados de forma a cumprirem o que prevê a Lei, uma vez que ela foi publicada em 24/06/2014 e foi estabelecido um prazo de 180 diz para que a Lei entrasse em vigor (21/12/2014);
• As cláusulas de contratos escritos celebrados anteriormente á vigência da regulamentação pela RN 363/14 da ANS, que estiverem em desacordo com suas disposições devem ser ajustadas em até doze meses da regulamentação (até 22/12/2015);
• Os instrumentos contratuais que foram celebrados antes da vigência da regulamentação, que estão em desacordo com as demais legislações e normas, inclusive as expedidaspela Agência Nacional de Saúde Suplementar, permanecem sujeitos á aplicação de penalidades cabíveis;
• As infrações praticadas durante a vigência das normas previstas no caput permanecem sujeitas á aplicação de penalidades.

4 - QUAIS AS PRINCIPAIS PRÁTICAS E CONDUTAS QUE SÃO VEDADAS NA CONTRATUALIZAÇÃO ENTRE OPERSDORAS E PRESTADORES, AGORA COM A REGULAMENTAÇÃO ATRAVÉS DA RN 363/2014?

• Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões e ocupações regulamentares na área da saúde;
• Exigir exclusividade na relação contratual;
• Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do prestador;
• Estabelecer regras que impeça o acesso do prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;
• Estabelecer formas de reajuste condicionadas a sinistralidade da operadora e
• Estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

5 – COMO FICAM O REAJUSTE DOS NOVOS CONTRATOS COM A NOVA LEI DE REGULAMENTAÇÃO DA ANS?

• A forma do reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de moto claro e objetivo;
• O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversario no contrato escrito;
• Existe a previsão de livre negociação como forme de reajuste, sendo que o período de negociação será de noventa dias corridos, improrrogáveis, contados apartir de 1º de janeiro de cada ano;
• Quando não houver conscenso entre as operadoras e os prestadores sobre os índices de correção aos serviços contratados, o índice estabelecido pela agencia será o índice nacional de preços ao consumidor amplo (IPCA) acumulado nos doze meses anteriores a data do aniversário do contrato;

6 – COMO FICAM OS REAJUSTES DOS CONTRATOS ASSINADOS ANTES DE DEZEMBRO DE 2014?

• Especialmente no primeiro ano de vigência desta resolução, o contrato com data de aniversário que compreenda os primeiros noventa dias, contados a partir de 1º de janeiro de 2015, o valor do reajuste será proporcionalmente estabelecido considerando este período;
• Terá direito ao reajuste a relação contratual, que exista pelo período mínimo de doze meses;
• Aplicação do índice será na data de aniversário do contrato, para os contratos escritos, ou na data de aniversário do inicio da prestação de serviço, para os contratos não escritos.

7 – COM A REGULAÇÃO CONTRATUAL DAS GLOSAS, O QUE DEVE ESTAR PREVISTO NOS CONTRATOS?

• A rotina de auditoria administrativa e técnica de forma clara;
• As hipóteses em que o prestador poderá incorrer em glosas sobre o faturamento apresentado;
• Os prazos contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamentos dos serviços em casos de revogação da glosa aplicada;
• A conformidade com a legislação especifica dos conselhos profissionais sobre os exercícios da função de auditor;
• O prazo acordado para a contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

8 – O DISPOSTO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 363/14 SE APLICA A TODOS OS PRESTADORES E OPERADORAS?

Não se aplica aos seguintes casos:

• Na relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764 de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa médica ou odontologia, a qual está associada;
• Aos profissionais de saúde com vinculo empregatício com as operadoras;
• As administradoras de benefícios.